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14. Profession de la mère(obligatoire)
15. Employeur(obligatoire)
16. Téléphone professionnel(obligatoire)
17. Nom du médecin(obligatoire)
18. Adresse(obligatoire)
19. Téléphone du médecin(obligatoire)
20. N° de sécurité social(obligatoire)
21. Avez-vous le droit à l'aide CAF?
22. oui non
23. Si oui, montant de l'aide.
24. N° CAF(obligatoire)
25. Code Anti-Spam

 

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A joindre IMPERATIVEMENT:

• Fiche de renseignement
• Fiche sanitaire
• Droit à l’image
• Un certificat médical de moins de trois mois attestant de la non-contre-indication à la pratique du Pentathlon-Moderne
• Une autorisation parentale en cas d’accident (libellée ainsi):

Je soussigné,(Mr ou Mme)………………………………………………….. Responsable légal de l’enfant (Nom et prénom)…………………………….. Demeurant :…………………………………………………………………. Autorise : Oui Non (rayer les mentions inutiles) l’hospitalisation de mon enfant en cas d’accident.

Signature :

• Une autorisation parentale pour le transport (libellée ainsi):

Je soussigné,(Mr ou Mme)………………………………………………….. Responsable légal de l’enfant(Nom et prénom)…………………………….. Demeurant :…………………………………………………………………. Autorise les déplacements de mon enfant en véhicule du club de pentathlon Moderne de Perpignan la catalane.

Fait à : ——— Le :——-