S’inscrire au centre de loisirs du Pentathlon Moderne Période scolaire

  1. (obligatoire)
  2. (obligatoire)
  3. (obligatoire)
  4. (obligatoire)
  5. Sexe
  6. (obligatoire)
  7. (email valide obligatoire)
  8. (obligatoire)
  9. (obligatoire)
  10. (obligatoire)
  11. (obligatoire)
  12. (obligatoire)
  13. (obligatoire)
  14. (obligatoire)
  15. (obligatoire)
  16. (obligatoire)
  17. (obligatoire)
  18. (obligatoire)
  19. (obligatoire)
  20. Avez-vous le droit à l'aide CAF?
  21. (obligatoire)
  22. Captcha
 

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A joindre IMPERATIVEMENT:

  • Fiche de renseignement
  • Fiche sanitaire
  • Droit à l’image
  • Un certificat médical de moins de trois mois attestant de la non-contre-indication à la pratique du Pentathlon-Moderne
  • Une autorisation parentale en cas d’accident (libellée ainsi):

Je soussigné,(Mr ou Mme)………………………………………………….. Responsable légal de l’enfant (Nom et prénom)…………………………….. Demeurant :…………………………………………………………………. Autorise : Oui Non (rayer les mentions inutiles) l’hospitalisation de mon enfant en cas d’accident.

Signature :

  • Une autorisation parentale pour le transport (libellée ainsi):

Je soussigné,(Mr ou Mme)………………………………………………….. Responsable légal de l’enfant(Nom et prénom)…………………………….. Demeurant :…………………………………………………………………. Autorise les déplacements de mon enfant en véhicule du club de pentathlon Moderne de Perpignan la catalane.

Fait à : ——— Le :——-