Pentathlon Moderne Perpignan la Catalane

1. Votre nom(obligatoire)
2. Votre prénom(obligatoire)
3. Date de naissance(obligatoire)
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5. Sexe
6. Garçon Fille
7. Adresse(obligatoire)
8. Email(email valide obligatoire)
9. Téléphone fixe(obligatoire)
10. Téléphone portable(obligatoire)
11. Profession du père(obligatoire)
12. Employeur(obligatoire)
13. Téléphone professionnel(obligatoire)
14. Profession de la mère(obligatoire)
15. Employeur(obligatoire)
16. Téléphone professionnel(obligatoire)
17. Nom du médecin(obligatoire)
18. Adresse(obligatoire)
19. Téléphone du médecin(obligatoire)
20. N° de sécurité social(obligatoire)
21. Avez-vous le droit à l'aide CAF?
22. oui non
23. Si oui, montant de l'aide.
24. N° CAF(obligatoire)
25. Code Anti-Spam

 

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A joindre IMPERATIVEMENT:

• 3 enveloppes timbrées à votre adresse et 1 photo d’identité
• Un certificat médical de moins de trois mois attestant de la non-contre-indication à la pratique du Pentathlon-Moderne
• Une autorisation parentale en cas d’accident (libellée ainsi):

Je soussigné,(Mr ou Mme)………………………………………………….. Responsable légal de l’enfant (Nom et prénom)…………………………….. Demeurant :………………………………………………………………….  Autorise : Oui Non (rayer les mentions inutiles) l’hospitalisation de mon enfant en cas d’accident.

Signature :

• Une autorisation parentale pour le transport (libellée ainsi):

Je soussigné,(Mr ou Mme)………………………………………………….. Responsable légal de l’enfant(Nom et prénom)…………………………….. Demeurant :…………………………………………………………………. Autorise les déplacements de mon enfant en véhicule du club de pentathlon Moderne de Perpignan la catalane.

Fait à : ——— Le :——-

tarifs adhésions 2011-2012