Pentathlon Moderne Perpignan la Catalane

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programme centre vacances paques 2011 Pentathlon Perpignan

Attention : Nouveauté 2011:

A joindre impérativement à toute inscription, ces deux fiches sanitaires :

fiche sanitaire de liaison 1/2

fiche sanitaire de liaison 2/2
le dossier pour etre complet doit comprendre:
- Fiche de renseignement dûment remplie.
- Autorisation parentale en cas d’accident et pour le transport.
- Droit à l’image.
- Fiche sanitaire de liaison (photocopie carnet de santé…)
- Le reglement s’effectue le premier jour de presence de l’enfant.

IMPORTANT : Il n’est pas nécessaire de fournir de certificat médical pour le centre de loisirs.

Vous pouvez désormais vous inscrire directement en ligne, en remplissant le formulaire en ligne ou en téléchargeant le formulaire ci-dessous.

 

1. Votre nom(obligatoire)
2. Votre prénom(obligatoire)
3. Date de naissance(obligatoire)
4. Lieu de naissance(obligatoire)
5. Sexe
6. Garçon Fille
7. Date du stage(obligatoire)
8. Jours de présence
9. Lundi Mardi Mercredi
   Jeudi Vendredi
10. Adresse(obligatoire)
11. Email(email valide obligatoire)
12. Téléphone fixe(obligatoire)
13. Téléphone portable(obligatoire)
14. Fax
15. Profession du père(obligatoire)
16. Employeur(obligatoire)
17. Téléphone professionnel(obligatoire)
18. Profession de la mère(obligatoire)
19. Employeur(obligatoire)
20. Téléphone professionnel(obligatoire)
21. Nom du médecin(obligatoire)
22. Adresse(obligatoire)
23. Téléphone du médecin(obligatoire)
24. N° de sécurité social(obligatoire)
25. Avez-vous le droit à l'aide CAF?
26. oui non
27. Si oui, montant de l'aide.
28. N° CAF(obligatoire)
29. Personne à prévenir en cas d'accident
30. Nom, prénom(obligatoire)
31. Téléphone(obligatoire)
32. Code Anti-Spam

 

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Fiche d’inscription aux centres de loisirs du PMPC66

 

Autorisations parentales à joindre obligatoirement à l’inscription