Pentathlon Moderne Perpignan la Catalane

PENTATHLON MODERNE PERPIGNAN LA CATALANE
7, avenue Bachaga Saïd Boualam

66000 PERPIGNAN

Tél./Fax : 04 68 62 03 98

E-mail : pentaperp

Site Internet : http://www.pentathlon-perpignan.fr

Télécharger le formulaire obligatoire, à joindre à toute inscription.

AUTORISATION DE PRISE ET DE DIFFUSION DE PHOTOGRAPHIE(S)

(Pour une personne mineure)

LE (LA) SOUSSIGNÉ(E) :

Nom :

Prénom :

Adresse :

Code Postal : Ville :

AGISSANT EN QUALITÉ DE REPRÉSENTANT LÉGAL DU OU DES ENFANTS :

Nom et prénom :

Nom et prénom :

Nom et prénom :

AUTORISE (rayez les mentions inutiles) :

 La prise d’une ou plusieurs photographie(s) (captation, fixation, enregistrement, numérisation) le (les) représentant.

 La diffusion et la publication d’une ou plusieurs photographie(s) le représentant à l’occasion des activités, de quelque nature qu’elles soient, entreprises dans le cadre

- du Club de Pentathlon et de sa mission d’enseignement sportif,

- du Centre d’accueil et de loisirs,

et sur quelque support que ce soit.

Vous pouvez vous opposer à une telle fixation et diffusion.

En l’absence de réponse de votre part dans un délai de ………………… à compter de la réception de la présente, votre accord à la fixation, la diffusion de l’image de votre (vos) enfant(s) mineurs sera réputé acquis.

Vous pourrez toutefois nous faire part ultérieurement, à tout moment, de votre souhait que la diffusion de leur(s) image(s), sur quelque support que ce soit, cesse.