Droit à l’image
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PENTATHLON MODERNE PERPIGNAN LA CATALANE
7, avenue Bachaga Saïd Boualam
66000 PERPIGNAN
Tél./Fax : 04 68 62 03 98
E-mail : pentaperp@free.fr
Site Internet : http://www.pentathlon-perpignan.fr
Télécharger le formulaire obligatoire, à joindre à toute inscription.
AUTORISATION DE PRISE ET DE DIFFUSION DE PHOTOGRAPHIE(S)
(Pour une personne mineure)
LE (LA) SOUSSIGNÉ(E) :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal : Ville :
AGISSANT EN QUALITÉ DE REPRÉSENTANT LÉGAL DU OU DES ENFANTS :
Nom et prénom :
Nom et prénom :
Nom et prénom :
AUTORISE (rayez les mentions inutiles) :
La prise d’une ou plusieurs photographie(s) (captation, fixation, enregistrement, numérisation) le (les) représentant.
La diffusion et la publication d’une ou plusieurs photographie(s) le représentant à l’occasion des activités, de quelque nature qu’elles soient, entreprises dans le cadre
– du Club de Pentathlon et de sa mission d’enseignement sportif,
– du Centre d’accueil et de loisirs,
et sur quelque support que ce soit.
Vous pouvez vous opposer à une telle fixation et diffusion.
En l’absence de réponse de votre part dans un délai de ………………… à compter de la réception de la présente, votre accord à la fixation, la diffusion de l’image de votre (vos) enfant(s) mineurs sera réputé acquis.
Vous pourrez toutefois nous faire part ultérieurement, à tout moment, de votre souhait que la diffusion de leur(s) image(s), sur quelque support que ce soit, cesse.